O polêmico exame de ordem em Medicina

A controvérsia em torno do atual tema do Exame de Proficiência em Medicina, ou “Exame de Ordem” para médicos recém-graduados, seguindo os moldes do Exame da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), interessa a todos os profissionaisda área médica, aos alunos de medicina e a toda a sociedade. A polêmica em torno do assunto é alimentada por opiniões divergentes baseadas em argumentos opostos nas duas correntes, contra e a favor do Exame de Ordem. Contudo, ainda estamos longe de um consenso em torno da racionalidade da realização dessa prova, tanto no sentido de seus possíveis reflexos na melhoria dos cursos médicos, quanto sobre o futuro exercício profissional dos recém-graduados em Medicina.

Apesar da relevância do assunto, observa-se que este ainda não é devidamente abordado no meio acadêmico. A partir de um estudo observacional realizado por Chehuen Neto et al. (2010), verificou-se que os estudantes de Medicina de uma universidade do Sudeste do Brasil têm baixos níveis de informação sobre o “Exame de Ordem” para médicos (1), o que é inquietante em virtude do fato de se tratar de uma questão discutida por várias entidades ligadas ao ensino médico e por estar em fase de simulação nos estados de São Paulo e Espírito Santo.

Esta proposta consiste na exigência de que, após receber o seu diploma, o egresso de cursos de graduação em Medicina tenha que se submeter a uma prova, e apenas no caso de ser aprovado, possa registrar seu diploma no Conselho Regional de Medicina, estando, então, habilitado a exercer a profissão. Já foram elaborados projetos de lei no Congresso Nacional visando instituir o “Exame Nacional de Proficiência em Medicina”. Existe uma petição pública online (Abaixo-Assinado) com o intuito de apoiar esses projetos e cobrar das autoridades um exame que definiria se o recém-formado está apto a exercer o seu trabalho como médico (disponível na página http://www.peticaopublica.com.br/?pi=P2012N27187).

O Brasil é o segundo país com mais escolas de Medicina no mundo, possuindo atualmente 197 cursos de graduação em Medicina. A cada ano, são abertas 16.876 vagas, das quais 58,7% em instituições privadas. De 2000 a 2011, foram abertos 77 cursos, sendo 52 por entidades particulares. Porém, de maneira geral não se estão formando bons médicos. Os que estão sendo formados não conseguem resolver problemas básicos de clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia.

Os que defendem o “Exame de Ordem” para médicos justificam essa posição pela proliferação de faculdades privadas de Medicina que visam tão somente ao lucro em detrimento do aprendizado significativo do aluno. Essa tendência estende-se a todo o país. No Estado da Paraíba, um dos menores estados da federação, existem atualmente sete cursos de graduação em Medicina funcionando e um já aprovado prestes a ser iniciado.

Sobre a qualidade do médico formado e a quantidade de novas faculdades e cursos médicos, não é de agora que tem sido pois ainda na década de 1990, já se alertava para o risco de multiplicação de cursos médicos e a banalização da profissão. Porém, mais do que nunca está ocorrendo uma "superprodução" de profissionais de Medicina, deseducados e mal preparados, analogamente ao que ocorreu nos Estados Unidos há 102 anos, quando se passou a chamar as escolas de Medicina de “fábricas para formar ignorantes” (2).

O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) foi a entidade precursora a sustentar a proposta de um exame para avaliar os profissionais recém-formados, e tem se posicionado a favor da obrigatoriedade do exame em âmbito nacional. Esta avaliação não tem constituído ainda um “Exame de Ordem”, uma vez que a inscrição no teste nos últimos seis anos foi voluntária, passando a ser obrigatória em São Paulo apenas neste ano de 2012, mas mesmo a reprovação não impede o médico de trabalhar ainda. Assim, a garantia de certificação não virá com melhor desempenho na prova, e sim com a realização do exame. A primeira prova no novo modelo aconteceu neste mês de novembro, domingo, dia 10. Em seis anos de realização desta prova, 46,7% dos 4.821 alunos que a realizaram voluntariamente foram reprovados.

Apesar de apresentar restrições ao modelo de prova adotado no Estado de São Paulo para avaliar os futuros médicos, o Conselho Federal de Medicina (CFM) é favorável à aplicação de uma avaliação nacional dos estudantes, mas afirma não ter um consenso sobre qual seria a melhor avaliação. A Associação Médica Brasileira (AMB) e a Associação Paulista de Medicina (APM) declararam-se favoráveis à aplicação da prova.

Contudo, a Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) manifesta posição contrária à instituição no Brasil de qualquer tipo de Exame de Habilitação para médicos recém-graduados. Por outro lado, esta entidade reconhece a necessidade dos governos federal e estadual não autorizar a abertura de novas escolas médicas e de fechar as que não possuem condições mínimas de funcionamento. Entretanto, defende a criação de instrumentos de avaliação de conhecimentos, habilidades e atitudes que sejam aplicados em vários momentos do curso de graduação médica. O estudante que fosse insuficiente em uma dessas avaliações poderia se recuperar e ser novamente avaliado, sendo sua própria escola a responsável pelo suporte e formação (3). Os testes de progresso, que já estão sendo aplicados ao longo do processo de formação, podem trazer mais subsídios que um exame terminal.

Talvez um dos mais importantes movimentos no sentido de mobilizar a comunidade acadêmica e a sociedade de classes envolvidas com o ensino médico tenha sido o projeto da Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem), criado em 1991, com a participação de 11 entidades nacionais. O projeto surgiu como uma alternativa à tentativa de imposição de um “Exame de Ordem”. Este projeto propunha avaliar a escola como um todo: a estrutura física, o corpo docente, o projeto pedagógico e os estudantes, durante toda a formação e não apenas ao final do curso. Esta avaliação atingiu um grande número de cursos, com adesão voluntária ao processo, e os resultados apontaram a necessidade de mudanças (4).

A Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM) é contra a obrigatoriedade do Exame do Cremesp, pois o considera uma medida punitiva e entende que cabe ao Estado a oferta de cursos médicos de qualidade e gratuitos, assim como a fiscalização pelo MEC dos cursos já existentes como garantia da boa formação do profissional médico. O DENEM recomendou um boicote ao Exame de Ordem realizado ontem pelo Cremesp.

Não se sabe ainda se a realização dessa prova é a solução para minimizar o problema da má qualidade dos médicos formados, parece ser mais uma emendatosca a um soneto ruim. Uma avaliação terminal como essa é uma ferramenta grosseira e pouco acurada. No entanto, há que considerar que a situação da  formação médica está preocupante. Como "classificar" os graduandos ineptos? Enquanto isso não ocorre, é preciso recorrer a algum tipo de crivo, mesmo que este não seja do tipo ideal.

O ideal seria que o próprio Ministério da Educação e Cultura (MEC) realizasse uma prova terminal, mas que fosse aditada às avaliações que são feitas durante o curso e às avaliações do Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes (ENADE) feitas a cada três anos, assim como incluindo as ferramentas instituídas pela Cinaem. Assim, não seria só uma avaliação terminal, e não haveria uma nota única para definir quem pode ou não exercer a profissão.

Isso precisa ser discutido e concretizado enquanto não se alcança um processo abrangente de revisão do aparelho formador no nosso país, com escolas de medicina possuidoras de infra-estrutura compatível, corpo docente qualificado, grade curricular e processo pedagógico adequados à realidade nacional. Após tal revisão, aí sim, teríamos maiores condições de entregar à sociedade brasileira graduandos da melhor estirpe técnico-científica e ética.

Texto escrito pela médica Rilva Munõz e publicado no site Dr. Teuto.

Imagem extraída de facebrodi.blogspot.com

Doença do coração ou dor da alma?

Nem sempre, a doença que motiva alguém a procurar o médico é algo físico. Esse relato é de uma paciente que atendi em um hospital especializado. Trajando roupas simples, ela chegou um tanto preocupada. Quando eu e meus colegas começamos a conversar, ela falou rapidamente que sentia uma 'batedeira' no coração. Pronto! De físico, apenas isso. O resto ela contou logo em seguida. Começou a falar de suas preocupações exclusivamente relacionadas aos filhos. Seu maior medo era morrer e deixá-los sem apoio. Muito ansiosa, relatou que há muito tempo não dormia, pois precisava cuidar da neta, já que a filha trabalhava de madrugada e quando chegava em casa estava cansada e simplesmente dormia. Além disso, tinha medo de a bebê cair do berço durante um cochilo seu. Também relatou que o filho é um jovem problemático, rebelde, que chegou inclusive a agradi-la certa vez. Nessa altura da conversa, a tal 'batedeira' do coração já não era o foco. E quase sempre, éramos tocados pela indagação:
_Será que eu vou morrer, doutor? Eu não posso morrer. Tenho medo.
Pra completar, ela havia sido abandonada pelo marido, por quem também era agredida. Não tinha amigos: dizia que não achava correto ficar por ai falando com as pessoas, que cada um tem sua vida e não deve interferir na do outro. Os irmãos moram longe e há tempos não a visitam. Vez ou outra, durante a conversa, aqueles olhos espantados enchiam-se de lágrimas sofridas. Apesar de tudo, ela só se motivava enquanto pessoa da qual outras dependem. Não, não era algo físico seu problema. A causa é diversa, é social, familiar, sentimental. Aquela mulher trazia em si muitas preocupações acumuladas, responsabilidades variadas, das quais nem todas lhe pertenciam, mas ela as acolhia. A vida a ensinou a se dedicar a tudo, menos a ela mesma. Mas como falar de amor para uma pessoa que poucas vezes ou nenhuma na vida sentiu isso? Será que medidas farmacológicas, tão tradicionais em Medicina, resolveria? Certamente, não. A ironia da situação éramos nós, jovens estudantes e pouco experientes em vida, sermos menos acadêmicos e mais humanos com uma pessoa muito mais vivida. O que dizer a uma mãe preocupada com a família? Provavelmente, qualquer medida médica seria rejeitada caso comprometesse os 'cuidados' com as coisas de casa. Restou-nos indicá-la a um psiquiatra para que este avaliasse os riscos de um distúrbio mental envolvido. Acho que ali estávamos lidando com uma dor da alma, difícil de tratar.

Se o marido não deixa o cigarro, então deixe o marido

Toda essa campanha anti-tabagista na mídia lembrou-me uma paciente que eu e meus colegas atendemos há uns dias. Ela apresentava crises asmáticas desde a infância, mas nos últimos meses têm se intensificado. Ao longo entrevista, em que abordamos toda a sua história clínica, ela nos revelou que seu marido é fumante. E o pior: fuma dentro de casa. Como se não bastasse ela ser asmática, o filho pequeno também o é. Triplo problema: mãe doente, filho doente e marido que fuma. Ainda diria que há um quarto problema: o marido não só não quer para de fumar como também leva amigos fumantes pra casa. Ok, ficou estarrecido(a)? Nós também ficamos. Ainda disse que suas tentativas de convencê-lo a não fumar, ou pelo menos não em casa, foram todas frustradas. Ai, como o atendimento médico também consiste em orientar o paciente, fizemos recomendações básicas: conversar com o marido, aconselhando-o a parar de fumar, a não levar amigos fumantes pra casa, a zelar pela saúde da família...etc, etc. Mas sabe mesmo o que eu tive vontade de dizer? Se você leu e lembra o título desta postagem, já está sabendo. 

Medicina, política e desrespeito

A Medicina sempre esteve ligada à História. No Brasil, não foi diferente, principalmente quando se trata de história política e social. Semana passada, uma imagem foi bastante veiculada nas mídias audiovisuais e redes sociais. O ex-presidente Lula, há anos ostentando aquela imagem parruda de homem barbado, apareceu sem os volumosos pêlos faciais e, mais ainda, careca. Contraste de imagens? Descaracterização de um homem a cuja personalidade outrora atribuiu-se uma imagem própria? Não. É um paciente que está em tratamento para uma doença grave. Isso bastaria para que fosse respeitada a sua condição de doente. O que dizer das inúmeras piadinhas nas grandes redes, dirigindo-se a ele de modo pejorativo e humilhante? Não faço aqui jogo de ideias, muito menos levanto bandeira política, mas cabe aqui meu papel de reflexão sobre aspectos da saúde e a relação com os pacientes. Em se tratando de doença, não há espaço para brincadeiras. Aquela imagem não era apenas a do ex-presidente da República, mas também de um cidadão que estava enfrentando um dos maiores desafios da sua vida, se não o maior: viver. O respeito deve ser geral, irrestrito e sem distinção de pessoa. E pronto. Agora, ficar questionando como e onde o tratamento vai ser feito, se deveria ou não ser feito no SUS, coisa e tal, é um pouco tanto hipócrita. Ou vão me dizer que os autores das piadinhas também não gostariam de ser tratados no melhor hospital, com a melhor equipe médica e com o melhor da tecnologia em saúde, se também tivessem condição? Não é assim que se avalia a qualidade do sistema de saúde ou a sensibilidade do ex-presidente para os problemas da saúde pública no país. História, Medicina e política se confundem aqui. Só não há espaço para o desrespeito com um paciente, seja ele quem for. 

Novidade no JP

JP está de volta e traz novidades em seu layout. Como acontece em Medicina, nosso blog também está em constante transformação. Espero contar cada vez mais com a participação dos caros colegas na construção desse projeto. Abraço a todos.

Alexandre Silva

A nós, estudantes de Medicina

O texto abaixo, de Drauzio Varella, foi uma sugestão da professora Dra. Roberta Lira e traz algumas reflexões importantes para todos nós, estudantes de Medicina. Reflitamos então.

"Na coluna de hoje vou resumir as lições mais importantes que aprendi em 40 anos de atividade clínica.
Na verdade, a ideia de reuni-las surgiu semanas atrás, quando o diretor Wolf Maya me convidou para fazer uma pequena palestra para atrizes e atores que interpretavam papéis de estudantes de medicina numa cena da novela das nove.
"Haverá uma classe com alunos e nenhuma dramaturgia, diga o que quiser", propôs ele. Hesitei diante do convite inusitado, mas no fim achei que seria uma boa oportunidade para dizer aos alunos: 1) Tenham sempre em mente que encontrarão mais dificuldade para receber os cuidados de vocês, justamente as pessoas que mais necessitarão deles.
O médico deve lutar por condições dignas de trabalho e por remuneração condizente com as exigências do exercício profissional, mas sem esquecer de cobrar da sociedade o acesso universal dos brasileiros ao sistema de saúde.
2) É fundamental ouvir as queixas dos doentes. Sem escutá-las com atenção, como descobrir o mal que os aflige?
Embora as características do atendimento em ambulatórios, hospitais e unidades de saúde criem restrições de tempo, cabe a nós exigir para cada consulta a duração mínima que nos permita recolher as informações imprescindíveis.
Com a prática vocês verão que ficará mais fácil, porque aprenderão a orientar o interrogatório, especialmente no caso de pessoas prolixas e pouco objetivas. O desconhecimento da história e da evolução da enfermidade é causa de erros graves.
3) Medicina se faz com as mãos. Os exames laboratoriais e as imagens radiológicas ajudam bastante, mas não substituem o exame físico. 
Esse ensinamento dos tempos de Hipócrates deve ser repetido à exaustão, porque a tendência do ensino nas faculdades tem sido a ênfase nos exames subsidiários em prejuízo da palpação, da ausculta e da observação atenta aos sinais que o corpo emite.
Como consequência, cada vez são mais frequentes as queixas de que o médico pediu e analisou os exames e preencheu a prescrição sem chegar perto do doente.
Não culpem a falta de tempo nem tenham preguiça, em cinco minutos é possível fazer um exame físico razoável. Tocar o corpo do outro faz parte dos fundamentos de nossa profissão.
4) Procurem colocar-se na pele da pessoa enferma. Quanto mais empatia houver, mais fácil será compreender suas angústias, seus desejos e seu modo de encarar a vida.
Não cabe ao médico fazer julgamentos morais, impor soluções nem decidir por ela, mas orientá-la para encontrar o caminho que mais atenda suas necessidades.
5) Medicina é profissão para quem gosta muito. Exige do estudante bem mais do que as outras: seis anos de graduação, dos quais os dois últimos são dedicados ao internato, que não por acaso recebeu esse nome.
Depois vem a residência, com três, quatro e até cinco anos de duração. O dia inteiro nos hospitais públicos, os plantões de 24 horas, as jornadas intermináveis.
É a única profissão que obriga o trabalhador a cumprir horários que a abolição da escravatura eliminou.
Por exemplo, trabalhar o dia inteiro, entrar no plantão noturno e emendar o expediente do dia seguinte; trinta e seis horas sem dormir.
Existe outra categoria de profissionais em que essa prática desumana faça parte da rotina?
Se o exercício da medicina já é árduo para os apaixonados por ela, é possível que se torne insuportável para os demais.
Se vocês escolheram segui-la apenas em busca de reconhecimento social ou recompensa financeira, estão no caminho errado, existem opções menos sacrificadoras e bem mais vantajosas.
6) Medicina é para quem pretende estudar a vida inteira. É para gente curiosa que tem fascínio pelo funcionamento do corpo humano e quer aprender como ele reage às diversas circunstâncias que se apresentam.
O médico que não estuda é mais do que irresponsável, coloca em risco a vida alheia.
7) Finalmente, para que foi criada a medicina? Qual a função desse ofício que resiste à passagem dos séculos?
Embora a arte de curar encante os jovens e encha de prazer os mais experientes, não é esse o papel mais importante do médico. É interminável a lista de doenças que não sabemos curar.
A finalidade primordial de nossa profissão é aliviar o sofrimento humano."

*obs.: o título do texto foi readaptado.

JP quer saber - Qual a maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde?

Em consulta popular com pacientes atendidos em uma instituição hospitalar do interior do Ceará, o Blog Jaleco Pensador questionou qual a maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Os resultados demonstram que o atendimento dos profissionais de saúde, categoria que inclui atraso e qualidade do atendimento, e serviços oferecidos, que inclui serviços e exames complexos, foram apontados como os maiores problemas do SUS que causam insatisfação na população, ambos com 36,5% de indicação espontânea. Outros problemas como transporte ao local de atendimento e demora na marcação de consultas foram apontados por 15,4% dos entrevistados. Interessante observar também que 11,6% não apontaram nenhuma dificuldade. E você, o que pensa sobre isso? Na sua opinião, qual o maior problema de acesso aos serviços de saúde?